ヒヤリ・ハットとは、仕事中に「ヒヤリとした」「ハッとした」ものの、けがや事故には至らなかった出来事を指します。実際の被害がなかったからと、このようなヒヤリ・ハットを見過ごしていると、同じ状況が繰り返され、事故につながるおそれがあります。
この記事では、ヒヤリ・ハットの意味や具体例、主な原因、企業が取り組むべき対策について解説します。
目次
ヒヤリ・ハットとは？意味と具体例
ヒヤリ・ハットとは、仕事中に「ヒヤリ」「ハッ」としたものの、幸いけがや事故にならなかった出来事のことです。
けがや物損が発生しなかった場合でも、その背景には設備の不備や作業手順の問題、確認不足など、事故につながる原因が潜んでいる可能性があります。
ヒヤリ・ハットは単なる「失敗談」ではなく、職場の安全対策に生かせる重要な情報です。
ハインリッヒの法則との関係
ヒヤリ・ハットを考えるうえで、よく知られているのが「ハインリッヒの法則」です。アメリカの安全技師ハインリッヒは、同種の災害を分析し、1件の重大な災害の背景には29件の軽傷事故があり、さらにその背景には300件の傷害を伴わない事故があると報告しました。この考え方は、一般に「1：29：300の法則」と呼ばれています。
この法則で重要なのは、1：29：300という数字そのものではなく、重大事故の背景には多くの小さな異常や危険な行動があるという点です。けがや事故に至らなかったヒヤリ・ハットの段階で原因を確認し、設備や作業手順を見直せば、事故につながる要因を早い段階で取り除くことができます。
参考：厚生労働省「職場のあんぜんサイト」／ハインリッヒの法則（1:29:300の法則）
製造・建設現場でのヒヤリ・ハット事例
製造・建設現場では、機械や重機、工具、資材などを扱うため、転倒や接触、はさまれ、落下といった事故につながる危険があります。実際にけががなかった場合でも、作業方法や設備、周囲の確認に問題があれば、同じ状況が事故につながる可能性があります。
製造業では、クリーンルームで洗浄作業を終えた作業者が、退出を急いだため、床に敷かれた粘着マットに足を取られて転倒しかけた事例があります。この事例では、床の状態だけでなく、急いで歩いたことも危険につながる要因となりました。
建設業では、ドラグ・ショベルで残土を積み込んでいた際、運転者が周囲に人はいないと判断して重機を旋回させたところ、ダンプトラックの横から作業員が現れ、バケットが接触しかけた事例があります。
参考：厚生労働省「職場のあんぜんサイト」／クリーンルーム内で転倒しそうになった事例
参考：厚生労働省「職場のあんぜんサイト」／ドラグ・ショベルの旋回時にバケットが作業員に接触しそうになった事例
医療・介護現場でのヒヤリ・ハット事例
医療・介護現場では、投薬や処置、医療機器の操作、移乗・歩行介助など、患者や利用者の安全に直接関わる場面でヒヤリ・ハットが発生します。薬剤の取り違えや転倒・転落、医療機器の操作ミスなど、その内容はさまざまです。
日本医療機能評価機構では、参加医療機関からヒヤリ・ハット事例を収集し、医療事故の予防や再発防止に役立てるために分析・公表しています。同機構では、医療上の誤りを患者に実施する前に発見したケースのほか、誤った医療を実施したものの患者への影響が認められなかったケースや、消毒や湿布などの軽い処置で済んだケースもヒヤリ・ハットに含めています。
介護現場では、夜間に利用者が一人でトイレへ向かう途中でふらつき、近くの家具につかまったため転倒を免れた事例が厚生労働省の調査で報告されています。この事例では、手すりなどを設置し、安全に歩ける環境を整えることが再発防止策として挙げられました。
参考：日本医療機能評価機構／医療事故情報収集等事業要綱
参考：厚生労働省／実証期間中のヒヤリ・ハット・事故（図表VIII-67）
運送・オフィス業務でのヒヤリ・ハット事例
ヒヤリ・ハットは、製造業や建設業だけでなく、運送業やオフィス業務でも発生します。
運送業では、交通状況の見落としや運転操作、危険箇所の把握不足などが事故につながる要因になります。オフィスでは、机や備品の配置、通路の整理不足などが転倒や接触の原因になります。
国土交通省が紹介するバス事業者では、乗務員から寄せられたヒヤリ・ハット情報を、発生場所や相手、自分の行動などに分けて整理しました。その結果、ヒヤリ・ハットが多く報告された場所と、実際に事故が起きた場所に共通点が確認されました。そこで、危険箇所をまとめた資料を作成し、乗務員教育に活用しています。
オフィスでは、開いたままの引き出しや、通路に置かれた物などが転倒の原因になります。厚生労働省が紹介する事例では、事務所で席から立ち上がった際、開いたままになっていた袖机の引き出しにつまずき、転倒しかけています。対策として、机の周囲を整理して通路を確保することや、使用後は引き出しを閉めることが示されています。
参考：国土交通省／ヒヤリ・ハット取組事例
参考：厚生労働省「職場のあんぜんサイト」／席から立ち上がったとき、引き出しにつまずき転倒しそうになった事例
ヒヤリ・ハットが起きる主な原因
ヒヤリ・ハットが起きる原因は、従業員の不注意だけではありません。見落としや思い込みといったヒューマンエラーのほか、手順を意図的に省く不安全行動、設備や作業環境の不備、疲労、安全教育や情報共有の不足など、複数の要因が関係します。
ここでは、ヒヤリ・ハットにつながる主な原因を5つに分けて解説します。
不注意や思い込みなどのヒューマンエラー
ヒューマンエラーとは、本人が意図していないにもかかわらず、間違った結果につながる行動を指します。確認したつもりで見落とす、手順を勘違いする、必要な作業を忘れる、操作する機器を間違えるといったケースが該当します。
労働安全衛生総合研究所が2017年の労働災害データ31,496件を分析した研究では、不注意に起因すると判断された災害のうち、注意を向けられる範囲や量に関係するものが約7割を占めました。
そのため、ヒヤリ・ハットが起きた際に「本人がもっと注意すればよかった」と結論づけるだけでは、同じミスを防げません。どのような作業や状況で注意がそれたのかまで確認する必要があります。
参考：労働安全衛生総合研究所／不注意に起因する労働災害の特徴
手順を省くなどの不安全行動
不安全行動とは、安全を損なう可能性があると分かっていながら、本来の手順から外れた行動を取ることです。意図せず間違えるヒューマンエラーとは区別されます。
「少しくらいなら大丈夫だろう」と判断して安全装置を使わない、作業を早く終えるために確認を省く、慣れた仕事だからと決められた手順を飛ばすといった行動が該当します。時間や手間を省こうとする意識だけでなく、仕事への慣れや過信も不安全行動につながります。
なお、厚生労働省は、作業手順が明確でない、安全教育が十分でない、設備や作業環境に問題があるといった職場側の要因も不安全行動に関係するとしています。
参考：厚生労働省「職場のあんぜんサイト」／不安全行動
設備や作業環境の不備
設備や作業環境に問題があることも、ヒヤリ・ハットにつながる原因となります。
厚生労働省では、事故につながる可能性がある機械や物の状態を「不安全状態」として整理しています。機械や安全装置の欠陥だけでなく、物の置き方や作業場所、作業環境、作業方法の問題も含まれます。
通路に荷物が置かれていれば、歩行中につまずく原因になります。機械の安全装置が正常に作動しなければ、操作を間違えた際に事故を防ぐことはできません。照明が不足していれば、表示や段差を見落とす原因にもなります。
つまり、本人への注意喚起だけでなく、機械や安全装置の点検、物の配置、通路、照明、作業スペースなど、実際に作業する環境を確認する必要があります。
参考：厚生労働省「職場のあんぜんサイト」／不安全行動・不安全状態
業務量や時間的プレッシャーによる疲労
業務量が多い状態や長時間労働が続くと、十分な休息や睡眠を確保できず、疲労が蓄積します。
注意力が低下すれば、普段なら気づく表示を見落とす、確認する箇所を飛ばす、操作を間違えるといったヒューマンエラーにつながります。また、時間に追われる状態では、作業を急ぐために確認や安全手順を省くという不安全行動につながる可能性もあります。
ヒヤリ・ハットが特定の時間帯や繁忙期に集中している場合は、本人の注意力だけでなく、勤務時間や休憩、業務量、人員配置も確認する必要があります。仕事量に対して必要な人員が確保されているか、無理な期限や作業計画になっていないかも確認すべきです。
参考：厚生労働省／業務災害防止・健康管理に向けた主な取組み
教育や情報共有、安全管理の不足
作業手順や危険なポイントを従業員が正しく理解していなければ、本人に悪意がなくても誤った方法で作業を進めてしまいます。新しい設備を導入したのに操作方法を十分に教えていない、作業手順を変更したのに一部の従業員へ伝わっていないといった状態も、ヒヤリ・ハットの原因になります。
厚生労働省は、雇入れ時や作業内容を変更した際の安全衛生教育として、機械や原材料の危険性、作業手順、作業開始時の点検、事故時の対応などを労働者に教育することを求めています。危険な業務については、別途、特別教育が必要な場合もあります。
参考：厚生労働省「職場のあんぜんサイト」／安全衛生教育
ヒヤリ・ハットを防ぐために企業ができること
ヒヤリ・ハットを防ぐためには、まず従業員がヒヤリ・ハットを報告できる制度を整えます。次に、集まった事例を分析し、同じ危険がほかの部署にもないかを確認します。さらに、危険予知や安全教育を行い、対策を実施した後も効果を確認します。ヒヤリ・ハットを個人の失敗として処理するのではなく、職場全体の安全対策に生かすことが重要です。
また、疲労やストレスも含めて従業員の状態を確認し、長時間労働や過度な業務負担が続いていないかを把握する視点も必要です。
報告者を責めず、報告できる制度を整える
ヒヤリ・ハットを事故防止に生かすには、現場で起きた出来事を継続的に集める仕組みが必要です。報告した従業員が責任を追及される職場では、「黙っていたほうがよい」と考える人が増え、事故につながる情報を把握できなくなってしまいます。
厚生労働省も、ヒヤリ・ハット活動では、報告した労働者を責めないというルールを定め、実際に守ることが重要だとしています。
制度を導入する際は、まず「ヒヤリ・ハットを報告したこと自体を理由に責任を追及しない」という方針を社内で明確にします。
次に、報告する内容を決めます。最低限、「いつ」「どこで」「どのような作業中に」「何が起きそうになったか」「本人が考える原因」を記入できれば、状況を確認できます。報告書の項目を増やしすぎると記入に時間がかかるため、最初は必要な項目に絞ります。紙の報告書のほか、社内システムやWebフォームを使う方法もあります。
報告を受けた後の流れも、あらかじめ決めておきます。誰が内容を確認するのか、重大な危険がある場合は誰に連絡するのか、設備や作業手順の改善が必要な場合はどの部署が対応するのかを明確にします。報告を集めても、担当者や対応方法が決まっていなければ、改善まで進まないからです。
さらに、対応した結果を従業員へ共有します。「報告を受けて通路の配置を変更した」「作業手順を見直した」など、何を改善したのかを伝えます。報告が職場の安全対策につながったことが分かれば、従業員にもヒヤリ・ハットを共有する意味が伝わります。
参考：厚生労働省「職場のあんぜんサイト」／ヒヤリ・ハット
危険予知や安全教育を実施する
ヒヤリ・ハットを防ぐには、作業手順を教えるだけでなく、現場にどのような危険があるのかを従業員自身が考え、対策を確認する機会を設けることが重要です。その方法の一つに、危険予知訓練（KYT）があります。
KYTを導入する際は、実際の作業現場を撮影した写真や、作業の様子を描いたイラストなどを用意します。現場で実際の設備や作業状況を確認しながら実施する方法もあります。厚生労働省では、KYTの進め方として「4ラウンド法」を紹介しています。
1．現状を把握する
写真やイラスト、実際の作業現場を見ながら、「どこに、どのような危険があるか」を参加者で洗い出します。この段階では意見を絞らず、気づいた危険をできるだけ多く挙げます。
2．特に重要な危険を絞り込む
洗い出した危険の中から、事故につながる可能性や被害の大きさを考え、優先して対策すべきものを決めます。なぜ危険なのかも参加者同士で確認します。
3．具体的な対策を考える
重要な危険に対して、「作業前に何を確認するのか」「どのような行動を取るのか」など、現場で実行できる対策を決めます。
4．行動目標を決める
最後に、その日の作業で守る行動を具体的に決めます。全員で内容を確認してから作業を始めれば、危険なポイントを共有した状態で業務に入れます。
なお、作業内容や設備が変われば、想定される危険も変わります。そのため、新しい作業を始めるときや設備を変更したときなど、現場の状況に合わせて内容を更新します。
安全教育も同様です。新入社員への教育だけでなく、配置転換や作業内容の変更、新しい設備の導入などに合わせて必要な教育を行います。
参考：厚生労働省／危険予知訓練（KYT）
参考：厚生労働省「職場のあんぜんサイト」／危険予知訓練（KYT）
事例を分析し、対策と結果を共有する
ヒヤリ・ハットは、報告を集めるだけでは事故防止につながりません。報告された事例を整理し、原因を確認したうえで対策を決め、その結果まで確認する必要があります。
まず、集まった事例を「発生場所」「作業内容」「時間帯」「使用していた設備」「起きそうだった事故」などの項目に分けて整理します。同じ場所や作業で似た事例が繰り返されていれば、共通する原因がないかを確認します。
次に、優先して対応する事例を決めます。実際には事故に至らなかった場合でも、発生すれば重傷につながる危険があった事例は、早急な対応が必要です。発生頻度だけでなく、事故が起きた場合の被害の大きさも考えて優先順位を付けます。
優先順位を決めたら、「なぜ起きたのか」を確認します。本人の不注意だけで結論を出さず、作業手順、設備、作業環境、教育、情報共有などに問題がなかったかを調べます。そのうえで、対策の内容、担当部署、実施期限を決めます。
対策を実施した後は、同じ種類のヒヤリ・ハットが再び起きていないかを確認します。別の危険が生じていないかも確認し、必要であれば対策を修正します。「対策を実施した」で終わらせず、効果まで確認することが重要です。
最後に、事例の概要、原因、実施した対策、その後の結果を関係部署へ共有します。同じ設備や似た作業を行う部署にも伝えれば、同様のヒヤリ・ハットを未然に防ぐための情報として活用することができます。
参考：厚生労働省「職場のあんぜんサイト」／リスクアセスメント
設備・作業手順・業務量を見直す
ヒヤリ・ハットの原因を特定したら、次は事故につながる要因を取り除きます。従業員へ注意を促すだけで終わらせず、設備、作業手順、業務量の順に見直し、同じ状況が繰り返されない職場に改善します。
まず、設備や作業場所を確認します。
機械への接触や巻き込まれの危険がある場合は、安全装置や柵の設置、危険区域への立入制限などを検討します。通路での転倒が続いている場合は、物の配置や床面、照明などを確認します。従業員の注意だけに頼らず、設備や環境そのものから危険を減らすことが基本です。
次に、作業手順を見直します。
確認項目が多すぎる、手順が複雑で分かりづらい、実際の作業とマニュアルが合っていないといった問題がないかを確認します。必要であれば工程を整理し、チェックリストの導入や確認方法の変更を行います。現場で手順が守られていない場合も、本人を注意する前に、決められた時間や人員で実行できる内容になっているかを確認します。
続いて、業務量と勤務体制を確認します。
ヒヤリ・ハットが繁忙期や特定の時間帯に集中している場合は、その時間帯の業務量、人員配置、休憩時間、残業時間などを整理します。業務が集中している場合は、担当者を増やす、作業を分散する、スケジュールを変更するなどの対策を検討します。長時間労働によって睡眠や休息が不足すると疲労が蓄積し、注意力や作業能率にも影響するからです。
最後に、変更した設備や作業手順、勤務体制が実際に機能しているかを確認します。同じ種類のヒヤリ・ハットが減ったか、別の作業に新たな負担が生じていないかを確認し、必要に応じて再度見直します。
参考：厚生労働省／業務災害防止・健康管理に向けた主な取組み
疲労やストレスの状態を把握する
ヒヤリ・ハットが特定の時間帯や繁忙期に集中している場合は、設備や作業手順だけでなく、従業員の疲労やストレスの状態も確認します。長時間労働や休息不足が続けば疲労が蓄積するため、まずは勤務実態を把握し、そのうえで必要な対策を検討します。
最初に確認するのは、労働時間や勤務状況です。
部署ごとに残業時間、休日労働、休憩の取得状況、連続勤務などを確認し、ヒヤリ・ハットが発生した時期や時間帯と照らし合わせます。繁忙期に残業とヒヤリ・ハットがともに増えている場合は、人員配置や業務量に無理がないかを調べます。
次に、従業員自身が疲労の状態を確認できる機会を設けます。
厚生労働省は「労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト」を公表しており、自覚症状と勤務状況から仕事による疲労の蓄積度を確認できます。社内でチェックリストを案内し、疲労が高い従業員には、上司や産業医などへ相談できる窓口も併せて周知します。
ストレスチェックも、積極的に活用します。
個人の結果は本人の気づきや必要な支援につなげ、企業側では部署などの単位で集計した集団分析の結果を職場環境の改善に活用します。
集団分析では、仕事の量やコントロール、上司・同僚からの支援など、部署ごとの傾向を確認できます。ただし、その結果だけでヒヤリ・ハットの原因を判断することはできません。労働時間、人員配置、業務内容、ヒヤリ・ハットの発生件数や時間帯、現場からの意見などと照らし合わせて、改善すべき点を整理します。
課題が確認できたら、人員配置の変更、業務分担の見直し、休憩時間の確保、管理職による支援の強化など、原因に応じた対策を決めます。対策後は、勤務状況やヒヤリ・ハットの発生状況を再度確認し、改善につながったかを検証します。
参考：厚生労働省／労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト
まとめ
ヒヤリ・ハットは、重大な事故や災害には至らなかったものの、事故につながる危険があった出来事です。
原因は、本人の不注意や思い込みだけではありません。手順を省く不安全行動、設備や作業環境の不備、疲労、教育や情報共有の不足など、複数の要因が重なって起きるケースもあります。そのため、従業員に注意を促すだけではなく、なぜヒヤリ・ハットが起きたのかを確認し、設備や作業手順、業務量、教育方法まで見直すことが重要です。
また、長時間労働や休息不足が続いていないか、従業員の疲労やストレスの状態にも目を向ける必要があります。ストレスチェックの集団分析も、仕事の負担や職場からの支援などを確認する材料の一つです。
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